دانلود فرم آگاهی از سلامت pdf

از: آموزشگاه………………………………………..

به : ولي محترم دانش آموز:……………………..

نظر به اينكه سلامتي جسماني ضروري ترين شرط شركت در هر گونه فعاليت ورزشي است .لذا به منظور حفظ سلامت دانش آموزان و اطلاع معلمان تربيت بدني از وضعيت جسماني ايشان در صورتي كه فرزند شما از سلامتي كامل برخوردار است يا دچار هر گونه بيماري از قبيل عوارض قلبي ، تنفسي ، اعمال جراحي ، بيماري هاي عفوني ، ناراحتي هاي مفصلي ، ديابت ، نارسايي بينايي و شنوايي ، ناراحتي هاي مزمن و … مي باشد و يا از وسايل كمكي مانند عينك ، سمعك و … استفاده مي نمايد . خواهشمند است مراتب را سريعاً طي فرمهاي زير به اطلاع آموزشگاه برسانيد .

                                                                                                مهر و امضاي مدير آموزشگاه

مديريت محترم آموزشگاه……………

اينجانب…………………… ولي دانش آموز……………………..

بدينوسيله اعلام مي دارم فرزندم از سلامتي كامل جسماني براي انجام فعاليتهاي ورزشي مدرسه شامل نرمش، تمرينات و مسابقات ورزشي و آزمونهاي سنجش قابليتهاي جسماني ايفرد ( بارفيكس اصلاح شده ، انعطاف پذيري ، دو 540 متر و دراز و نشست برخوردار مي باشد .

                                                                                              تاريخ و امضاء ولي دانش آموز

فرم آگاهی از سلامت 1403
 

مديريت محترم آموزشگاه …………………………….

اينجانب ……………………………ولي دانش آموز ……………………………..

بدينوسيله اعلام مي دارم بدليل ابتلا به عارضه يا بيماري………………………………. قادر به انجام فعاليتهاي  ورزشي زير در ساعت درسي تربيت بدني نمي باشد و مدارك پزشكي مربوط نيز به پيوست تقديم مي شود.

ضمناً فرزنداينجانب از عينك / سمعك / ………………. به طور دائم استفاده مي نمايد .

   نرمش £                                     تمرينات ورزشي £                                مسابقات ورزشي£

امتحانات درسي تربيت بدني :

بارفيكس اصلاح شده£            انعطاف پذيري £                درازو نشست£               دو 540 متر£

تذكر: مدارك پزشكي مربوط به معافيت ها بايستي صرفاً توسط والدين دنش آموز به دفتر آموزشگاه تحويل گردد %

                                                                                         تاريخ و امضاي ولي دانش آموز